1例手术患者身份识别错误的根本原因分析 Root Cause Analysis of an identification error of a surgical patient

摘要： 对1例手术患者身份识别错误事件进行根本原因分析，按照定义问题与资料收集，识别可能原因，剖析根本原因，制定并执行改善计划的步骤，完整呈现“手术患者身份识别错误”事件根本原因分析的全过程。为管理者提供质量管理的思路与方法，以便更好地识别系统中的问题，提供改善计划与预防措施