%0 Journal Article
%T 1例手术患者身份识别错误的根本原因分析 Root Cause Analysis of an identification error of a surgical patient
%A 张玉侠
%A 张琦
%A 秦薇
%J -
%D 2020
%R 10.3969/j.issn.1672-1756.2020.01.012
%X 摘要： 对1例手术患者身份识别错误事件进行根本原因分析，按照定义问题与资料收集，识别可能原因，剖析根本原因，制定并执行改善计划的步骤，完整呈现“手术患者身份识别错误”事件根本原因分析的全过程。为管理者提供质量管理的思路与方法，以便更好地识别系统中的问题，提供改善计划与预防措施
%K 根本原因分析
%K 身份识别
%K 患者安全
%U http://www.zghlgl.com/CN/10.3969/j.issn.1672-1756.2020.01.012