240 例手术相关未遂事件回顾分析

目的 总结手术相关未遂事件在事件构成、事件缘由、专科类别、人员配置等方面的特点，分析事件发生原因，为手术室护士对手术相关未遂事件开展前馈控制提供经验，为管理者制定手术室安全护理工作相关规范提供临床依据。 方法 回顾性分析 2014 年 7 月—2016 年 7 月 240 例手术相关未遂事件，对计数资料采用频数、百分比进行统计描述。 结果 240 例手术相关未遂事件以手术缝针事件（91 例，37.9%）、手术敷料事件（52 例，21.7%）及手术器械事件（45 例，18.8%）为主。91 例手术缝针未遂事件以缝针遗失事件（40.7%，37/91）和缝针断裂事件（37.4，34/91）为主。52 例手术敷料未遂事件中，手术纱布事件 43 例（82.7%），其中 19 例为再次手术患者体腔内纱布填塞数目交接不清，15 例为术毕清点数目异常。45 例手术器械未遂事件中，21 例（46.7%）为器械断裂缺损。 结论 手术室护士应重点关注手术缝针遗失与断裂、手术敷料遗失及手术器械断裂缺损等事件的预防，以减少或杜绝手术相关未遂事件的发生