医疗保险病历书写质量现状与管理方法

摘要 病历书写是医疗工作的重要环节，传统的病历书写只注重病情和检查治疗经过的记录，而针对医疗费用和配合社保中心审查、审核的记录内容不足，不能适应社保中心要求。如何科学合理地规范医疗保险病历书写内容，改进和完善病历记录，确保参保人员的基本医疗，确保医院的医疗服务行为，确保医保基金的合理支付，已是病历书写者及医保管理者的重要任务。1医疗保险病历书写质量现状1.1 检查情况 我院医保办对2010年全年医保住院患者的病历、医保诊疗手册实施出院前的审核、检查，共检查医保病历 6783份，发现有问题病历461份，缺陷率达7%。其中书写质量问题的病历230份，占问题病历的50%。1.2 存在问题 (1)住院患者门诊病历的记录不全面；（2）病历首页填写的真实性、准确性不够；（3）入院记录中入院治疗的必要性和现病史、既往史记录的全面性不够；（4）病程记录中检查、治疗、用药的合理性记录不详；（5）医嘱与检查报告单、治疗记录卡、收费清单内容不一致；（6）护理收费与医嘱或护理记录不相符、不合理；（7）自费项目、特殊诊疗项目的告知、申请、签字等不齐全。1.3 主要原因分析 1.3.1 医保管理部门的管理执行力不够 制度、规定的制定及实施是医保管理部门的首要任务，违规问题的出现与医保管理者是分不开的［1］。优秀的医保管理部门除要有严格的制度规定来约束执行者外，更重要的是在规定制度的实施、监管、处罚上要有力度，否则会导致问题的不断出现。1.3.2 医务人员医保政策、规定学习不够 医保办通过全员医保知识讲座、院内局域网宣传（政策百题解答）、执行医保工作季度通报、季度《医保简报》等方法宣传、普及医保知识及医保政策信息，通过季度口试、年度笔试，强化医保政策、规定的掌握，但仍存在临床医务部分人员因工作繁忙、轮休、新上岗等原因而培训不到位，不掌握政策规定，导致问题发生。 1.3.3 医务人员执行医保管理规定的意识不够 医疗保险监督是回顾性的，而医疗过程是前瞻性的［2］，两者看问题的时间和角度不同，因而难以完全达成共识。个别医师由于思想不够重视，有时因工作疏忽或是责任心不强，造成病历质量缺陷，违反医保规定要求而使医保部门拒付费用。1.3．4 医务人员病历书写的基本功不够 新毕业医师、进修医师、实习医师、临床护士等病历书写基本功差、没有良好的病历书写习惯，加之医院带教、训练、考核不到位，病历书写训练及养成的欠缺造成医保病历书写质量下降。2管理方法2.1 加强医保管理队伍素质建设 医疗保险工作政策性强、制度严格，建设一支高素质的医保管理者队伍尤为重要。医保办全体管理人员，各科室第一责任人（科主任、护士长）、医保监管员应把解读和学习医保政策作为做好医保工作的第一要务，认真学习，深刻领会；外派医保办管理人员及科室医保监管员参与医保中心的各类检查及学习。2.2 加强全员医保政策制度的学习 坚持培训经常化，学习制度化。特聘医保专家、院内医保骨干采取集体授课、专题讲座等形式全方位普及医保政策；每月确定一天为“医保学习日”，由科室组织全体医护人员学习医保相关知识；医保办下发《医保简报》、《全院各科室执行医保情况通报》、《医保工作手册》；精编医保题库来强化及更新理论知识，宣传医保工作动态，揭示医保重点问题，并通过定期骨干培训、医保知识考核等强化医保政策的学习和掌握。2.3 提高病历书写者的基本功