口服降糖药的分类与选用指导

摘要 糖尿病(diabetes mellilus, DM)是一种慢性病，需长期服药，科学治疗，口服降糖药是主要的有效治疗手段。国内外降糖药物品种繁多，治疗中难免存在滥用、乱用的现象。合理选用口服降糖药，对于预防和减少药物不良反应具有重要意义。笔者参考以往文献资料，结合多年的药学实践，对口服降糖药合理应用等问题进行初步解析。1 分类1.1 双胍类 该类药物是通过降低肝糖输出，提高组织对胰岛素的敏感性，促进非胰岛素介导的葡萄糖代谢，增加周围组织对葡萄糖的利用，而达到降低血糖的目的。此外，该类药物还能降低高血脂患者的低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白、三酰甘油和胆固醇［1］，是肥胖患者2型糖尿病(type2 diabetes mellilus，T2DM)的首选药物。该类药物包括苯乙双胍和二甲双胍（MET）。苯乙双胍易导致乳酸性酸中毒，临床上曾有服后致盲的报道［2］，国外现已停止使用。MET是美国糖尿病联合会（ADA）和欧州糖尿病研究学会(EASD)两大权威学会共同推荐作为与生活方式干预同时开始的一线治疗方法［3］。该药较少引发乳酸性酸中毒，仅降低已升高的血糖，对正常血糖没有影响，是一种安全可靠的口服降糖药，特别适用于高血脂和高胰岛素血症的患者。对磺酰脲类（SU）预降糖药物继发失效者，加用MET有利于血糖控制。当1型糖尿病(type1 diabetes mellilus,T1DM)使用胰岛素(insulin, INS)治疗出现血糖较大波动时，加用MET可使血糖稳定。MET单独使用不易导致低血糖，这是不同于SU类的一大优点。但需注意：充血性心力衰竭、肝功能不全、DM并发酮症酸中毒和急性感染时禁用MET，孕妇忌用。1.2 α-糖苷酶抑制药(AGI) 该类药物能竞争性抑制小肠内α-葡萄糖苷酶，使碳水化合物分解成葡萄糖的速度减慢，延缓葡萄糖在小肠内的吸收，降低餐后血糖的升高幅度，并可减慢血糖峰值后的下降速度，使昼夜血糖趋于平稳，对夜间易发低血糖的患者、老年DM患者尤为适宜［4］。该类药物不刺激胰岛β细胞分泌，但可增加机体对INS的敏感性，故不会出现低血糖反应，尤适于空腹血糖正常而餐后血糖升高的患者，对T1DM、T2DM患者均适用［5］。研究表明，此类药物可显著降低糖耐量异常而发展为T2DM的概率，显著降低DM伴发大血管病变、心血管并发症和诱发死亡的危险，因此临床应用范围广泛。服用此类药物时需注意：必须餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起嚼服；该类药物对饮食中多糖比例太低而单糖比例过高者疗效欠佳；严重疝气、肠梗阻、肠溃疡、严重肾功能损害者禁用；该类药物与其他降糖药伍用时，可能会出现低血糖，应酌情减少后者的剂量。此类药物包括阿卡波糖（拜糖苹）、伏格列波糖和米格列醇。1.3 磺酰脲类（SU） 此类药物不增加INS合成，而是依赖胰岛β细胞的存有功能，刺激胰岛β细胞触发INS分泌增加。因此，只适用于胰岛β细胞功能尚未完全丧失的患者。文献［6］报道心肌细胞有SU受体，易产生“心脏毒性” ，伴冠心病高危因素的T2DM患者服用时需注意。SU类发展经历了三代，第一代由于发生低血糖风险大，基本已被第二代取代。第二代与第一代相比，其与胰岛β细胞选择性结合能力显著增强，使用剂量较小，且引发低血糖、粒细胞减少及心血管不良反应的概率降低。第二代SU类降糖作用较强，各具特点：（1）格列本脲降糖作用强大持久，但代谢速度较慢，易引起低血糖反应，肝肾功能不全者及老年患者慎用。（2）格列齐特降糖作用温和，并能降低血小板黏附力，降低微血管对血管活性胺