复盘行动在减少住院患者PICC导管留置期间异位中的应用 Application of After-Action Review to prevent indwelling PICC dislodgement of inpatients

摘要： 目的：分析复盘行动管理方法在减少住院患者PICC导管留置期间异位的应用效果。方法：建立复盘小组团队，于2015年10月至2016年2月，对肿瘤内科科留置PICC住院患者实施复盘行动管理方法，包括现况对比（衡量指标、目标回顾、现况把握）、情景重现（即时重现、阶段性重现、终末重现）、关键点法则（人员、技术、设备）、行动改进（宣教改革、袖口改良、维护技巧应用）、有效性验证及复盘归档6个步骤。结果：PICC导管异位率由复盘行动实施前的25.4%（46/181)下降至实施后的13.0%（28/215），差异具有统计学意义（χ2=9.930，P=0.002）。结论：复盘行动可明显降低住院患者PICC留置期间导管异位率，促进护士发现思维盲区，优化护理流程，为医院带来良好的长期效应，是一种不断自我进步的管理方法