39例温针灸烫伤的原因分析及管理改进建议 The application of Root Cause Analysis on the management of 39 burns in acupuncture with warming needle

摘要： 目的：探讨温针灸烫伤根本原因及管理改进措施。方法：应用根本原因分析法对39 例温针灸烫伤事件进行原因分析，识别风险因素，找出根本原因，制订整改措施，并与整改措施实施后的温针灸烫伤率进行对比分析。结果：整改措施实施前后烫伤发生率比较差异有统计学意义，整改措施实施后温针灸烫伤率明显降低，差异有统计学意义（P <0.01）。结论：进行温针灸烫伤的原因分析，有助于制定整改措施，降低了温针灸烫伤的发生率，促进了温针灸治疗的安全管理和护理质量的持续改进