一起因原水高温致血液透析用水细菌学严重超标的调查

目的调查一起透析用水细菌超标的原因，预防此类事件的再次发生，确保医疗安全。方法对透析用水进行细菌学监测。采用现场调查和流行病学调查相结合的方法对透析水处理系统进行调查分析，并于改装供水专用管路前后增加采样点进行检测。结果原水高温（＞50℃）导致透析用水细菌超标。结论血液透析应实行专用管路直供水，透析水处理系统应加强日常维护和定期水质监控