根因分析法在提高科室备用药品质量管理中的应用
Application of root cause analysis method in improving department standby drug quality management

摘要：目的　分析根因分析法在科室备用药品质量管理中的应用效果，以提高用药安全与合理水平。方法　选取2014年3月-2014年6月调查医院发生的备用药品质量管理问题56起，应用根因分析法寻找质量管理问题的近端原因与根本原因，并制定改善策略与改进措施。结果　55起备用药品质量管理问题的近端原因有人员因素（护士、医师与药师）、沟通因素与环境因素，根本原因有备用药品管理机制不健全、强化培训不足，沟通渠道不通畅与质量管理流程不明确；根因分析法实施后，2014年第三季度的备用药品质量管理问题由2015年第一季度的55起降至8起（降幅85.45%），数量误差发生次数由25起降至5起（降幅80.00%），同种药品不同剂型混放发生次数由20起降至3起（降幅85.00%）。结论　科室备用药品质量管理中应用根因分析法，可有效降低不良事件的发生风险。