63例预防接种差错原因分析
63 cases of vaccination errors and its causes

摘要：目的　剖析十年宜昌市预防接种差错发生的原因，为安全接种制定适宜预防对策。方法　采用回顾调查方法收集全市2004-2013年间接种差错监测相关数据，发生率比较采用卡方检验。结果　2004-2013年10年间全市发生预防接种差错63例，发生率波动在0.37/10万～1.65/10万，平均发生率0.73/10万。实施扩大免疫规划策略前5年接种差错率为1.03/10万，后5年发生率为0.57/10万。预防接种差错原因居前三位从高至低依次为用错疫苗19例（占30.16%）、剂量过大或重复接种12例（占19.05%）、接种途径错误11例（占17.46%）。差错事件疫苗以国家免疫规划一类疫苗，尤其是多人份疫苗为主。结论　加强预防接种工作规范制度的落实，做好岗前培训考核是安全接种的重要环节，也是减少或杜绝接种差错的法宝。