%0 Journal Article
%T 根本原因分析法调查乳甲外科清洁切口手术部位感染事件
%A 刘淼
%A 孔立刘宏
%A 岳霞
%A 张丁丁
%A 李宁
%A 李玉森
%A 王吉霞
%A 王娟
%A 胡慧芳
%A 郭金凤
%A 马永辉
%J 中国感染控制杂志
%D 2018
%R 10.3969/j.issn.1671-9638.2018.01.015
%X 目的通过根因分析法（RCA）查找乳腺、甲状腺手术切口感染的根本原因。方法2016年3—4月某院乳甲外科发生3例手术部位感染，采用RCA查找造成切口感染的根本原因，管理者针对根本原因采取措施，继续追踪4个月查看术后手术部位感染情况。结果通过RCA查找到此次手术部位感染的根本原因为：科室对患者术后管理的机制落实不到位、科室绩效分配不合理，以及科室未严格执行进修、实习人员的带教制度。针对根本原因采取措施后，该科5—8月未再发生感染病例。结论RCA从根本上查找到此次乳腺、甲状腺手术切口感染的根本原因，针对原因，采取的控制措施有效
%K 根本原因分析法
%K 乳甲外科
%K 医院感染
%K 手术部位感染
%K 切口感染
%U http://www.zggrkz.com/CN/abstract/abstract10189.shtml